様式第7号(その3)(第6条関係)
請求書
(ポスターの作成)

令和　　　年　　　月　　　日　

　川崎町長　　　　　　　　　　殿

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
電話番号	

印

　川崎町議会議員及び川崎町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により次の金額の支払いを請求します。

　　1　請求金額　　　　　　　　　　　　円
　　2　内訳　　　別紙請求内訳書のとおり
　　3　令和５年４月２３日執行　　　　　　　　　　　選挙
　　4　候補者の氏名
　　5　金融機関名、預金種別、口座名義及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名義	　	

備考
1　この請求書は、候補者から受領した確認書(ポスター作成枚数)及びポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、川崎町に支払を請求することはできません。
　3　「請求金額」には、消費税額を含んだ金額を記載してください。

別紙
請求内訳書

当該選挙におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価	枚数	金額(C)	単価	枚数	金額(F)	単価	枚数	金額(I)	　	
	(A)	(B)	＝(A)×(B)	(D)	(E)	＝(D)×(E)	(G)	(H)	＝(G)×(H)		
　	円	枚数	円	円

4,874	枚数

73	円

355,802	円	枚数	円	　	
箇所											

備考
　1　「当該選挙におけるポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　2　(C)欄には、消費税額を含んだ金額を記載してください。
　3　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
　　　　
単価

  

＝

  

ポスター掲示場数

　

　316,250円　　＋　（　541円31銭　×　ポスター掲示場数　）

　　　　＊1円未満の端数は、切上げ
　4　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　5　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
　6　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。